Б) Наложение артериовенозного соустья (профилактика ретромбозов)

Артериовенозное соустье формируется ниже уровня отхождения глубокой бедренной артерии. Этот уровень выбран для страховки каких-либо осложнений, которые могут возникнуть в связи с нарушением кровотока но поверхностной бедренной артерии, чтобы сохранить центральный кровоток по глубокой артерии бедра.

Артериовенозное соустье накладывают по принципу «бок в бок», для чего производят продольную артериотомию длиной около 5—7 мм на уровне флеботомического отверстия в бедренной вене ниже впадения глубокой вены бедра. Обычно для соустья со стороны вены используется то флеботомическое отверстие, через которое производилась тромбэктомия, для чего последнее ушивается на 2/3 своей длины атравматической иглой. Вначале накладывается шов между задними, по отношению к хирургу, стенками артерии и вены. После этого вновь проверяется проходимость проксимального венозного русла катетером Фогарти. Наложением непрерывного шва на передние стенки артерии и вены заканчивается формирование артериовенозного соустья. Функционирование артериовенозного соустья легко определяляется по характерному дрожанию и систолодиастолическому шуму, хорошо выслушиваемому над этой областью после зашивания операционной раны.

В) Операции на верхней полой вене и ее притоках с наложением скрибнеровского шунта.

В последнее время при хирургическом лечении синдрома верхней полой вены и хронической непроходимости подключичной вены с целью предупреждения тромбоза протезов и аутовенозных трансплантатов мы стали применять методику изменения венозной гемодинамики в бассейне имплантата наложением временного артериовенозного соустья.

Одновременно с выполнением пластической операции на верхней полой или подключичной венах в нижней трети предплечья через разрез длиной 2—2,5 см выделяют лучевую артерию. Отступя на 1,5—2 см кнаружи через параллельный разрез отсепаровывают проходящую вблизи подкожную вену. Периферические концы артерии и вены лигируют, а в проксимальные вставляютсиликон-тефлоновые канюли из набора скрибнеровского наружного шунта. Эти канюли продвигают в просвет сосудов на расстояние 1,5—2 см и укрепляют лигатурами, чтобы исключить возможность их выпадения. Канюли между собой соединяли U-образной трубочкой из того же материала, диаметром 3,5 мм. Место соединения укрепляют шелковыми лигатурами. После пуска кровотока артериальная кровь в силу разности давления устремлялась в венозное русло, где увеличивалась скорость кровотока. На кожные разрезы накладывают отдельные швы. Сам артериовенозный шунт находился снаружи, что позволяло визуально следить за его функционированием.

Функцию артериовенозного шунта определяют по характерному систолодиастолическому дрожанию над ним и по наличию пульсирующего тока крови в подкожной вене вблизи артериовенозного шунта. Артериовенозные шунты функционируют в течение 6—7 дней после операции, т. е. в период, наиболее опасный для возникновения тромбоза протеза. Затем канюли из артерии и вены удаляются.

4. Хирургия посттромботической болезни

Основные патологические изменения при посттромботической болезни развиваются в венозных клапанах. Отсутствие их нормального функционирования приводит к беспрепятственному движению крови вверх-вниз, создающему условия для венозного застоя. Высокое давление в венах голени приводит сбросу крови через недостаточные перфоранты в поверхностную венозную систему, вызывая расширение подкожных вен и нарушение микроциркуляции с образованием трофических язв.

Основной задачей хирургических вмешательств при посттромботической болезни является лечение и предотвращение трофических язв. Эта задача решается посредством разобщения глубокой и поверхностной системы на голени. Используются несколько вариантов вмешательств: