Больной _, 61 год, находится в ХРБ им. Г.Я. Ремишевской в первом терапевтическом отделении с 04.10.2010 г. по настоящее время.

Клинический диагноз:

Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Поступил с жалобами

на чувство беспорядочного сердцебиения при минимальной физической нагрузке и иногда в покое, купирующееся в/в введением верапамила и пероральным введением эналаприла, во время приступа боли в области сердца различного характера не иррадиирующие, проходящие после купирования приступа или от приема нитроглицерина ингаляционно, смешанную одышку во время приступа и при подъеме на 1 лестничный пролет, проходящий в покое и после купирования приступа, головокружение, ухудшение памяти.

В анамнезе

частые ангины, перебои в работе сердца с 1970 г., ППС с 1993 г., в 1995 году операция протезирования аортального клапана механическим протезом. В 2010 году - операция репротезирования аортального клапана механическим протезом, протезирования митрального клапана механическим протезом, пластики трикуспидального клапана биологическим ксенопротезом, аортопластика, имплантации электрокардиостимулятора DDDR, аортопластики, В 2006 году перенес ОНМК, ретроградную амнезию. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия с 2008 г., полная АВ блокада с 2010 г.,

При физическом исследовании больного

общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожные покровы чистые, живот мягкий, безболезненный, слизистые розовые. При перкуссии смещение левой границы сердца влево на 3 см, правой границы сердца вправо на 1 см, периферических отеков нет. При аускультации во всех аускультативных точках выслушивается мелодия механического клапана. При аускультации легких ослабленное везикулярное дыхание в нижних отделах обоих легких.

За время госпитализации проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования:

ЭКГ:

ритм электрокардиостимулятора, ЧСС 68 ударов в минуту, во время приступа до 150 ударов в минуту, единичные желудочковые экстрасистолы, имеются также бигеминии и тригеминии. Зубец R максимальный в V6, зубец S максимальный в V2, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.

ЭхоКГ:

значительная дилатация полости левого желудочка.

Биохимический анализ крови:

холестерин — 3,82, общий белок — 79,0, мочевина - 4,6, креатинин — 109,0, ТАГ — 0,8, общий билирубин — 18,0, глюкоза — 5,6, RW-отр

ЧПЭФИ:

реципрокная наджелудочковая тахикардия.

В период пребывания больного в стационаре проведена консультация невропатолога, который подтвердил диагноз состояние после острого нарушения мозгового кровообращения и рекомендовал назначить ноотропное средство, для улучшения мозгового кровообращения.

Больному проведено следующее лечение:

1. Диета с ограничением соли и животных жиров;

2. Кардиомагнил 100мг внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки;

3. Варфарин 25мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки;

4. Эналаприл 10мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день;

5. Конкор 5мг внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки;

6. Поляризующий раствор 200 мл в/в капельно;

7. Клексан 0,3 мл п/к;

8. Ноотропил 400мг внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

В результате лечения, существенной положительной динамики в состоянии больного не наблюдается. На фоне медикаментозной терапии у больного ежедневно отмечаются приступы наджелудочковой тахикардии и желудочковой экстрасистолии.

Рекомендовано:

Холтеровское мониторирование ЭКГ (с целью исключения безболевой ишемии миокарда, уточнения характера нарушения ритма сердца в течение суток, связи приступов ишемии и аритмии с физической нагрузкой), коагулограмма (контроль терапии антикоагулянтами и дезагрегантами). Подготовить больному направление в НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска, для катетерной радиочастотной деструкции очага эктопического автоматизма.